Novas técnicas permitirão, em
breve, escolher embriões livres de doenças, mais altos, ou mais inteligentes.
Os procedimentos serão caros, e surgirá uma questão essencial: aceitaremos que
a desigualdade se desdobre em segregação genética?
Emily Mullin | Outras Palavras | Tradução: Felipe
Calabrez
A vida de Pill Pinarowicz foi
marcada por uma mutação no DNA de sua mãe. O erro genético deu a seus dois irmãos
uma doença rara chamada síndrome de Wiskott-Aldrich, que ocorre em menos de um
em cem mil nascimentos e afeta quase exclusivamente os homens. Meninos com o
distúrbio nascem sem o funcionamento de células brancas do sangue — um tipo de
célula imune – o que torna o corpo mais suscetível a infecções e provoca
sangramento espontâneo que pode ser fatal. Nos primeiros meses de vida, bebés com o distúrbio podem desenvolver eczema, hemorragias nasais graves, diarreia
sanguinolenta e infecções bacterianas recorrentes.
Ambos os irmãos de Pinarowicz
faleceram de complicações da doença. Um morreu quando criança, antes de ela
nascer; outro, aos 18 anos, quando Pinarowicz era adolescente.
Minha infância inteira foi
completamente traumatizante e caótica”, diz ela. A vida de seu irmão mais velho
foi marcada por emergências de saúde. “Ele acabava no hospital no meio da
noite, e nós não saberíamos se ele iria viver ou morrer.”
A síndrome de Wiskott-Aldrich é
causada por uma mutação no gene, WAS no cromossomo X. Como as mulheres têm dois
cromossomos X, elas podem ter uma mutação em uma cópia do gene e não ter a
doença – tornando-se apenas portadoras. Mesmo sem ter a doença, Pinarowicz
preocupava-se com a possibilidade de passar a mutação para seus futuros filhos.
Por isso, quando tinha 23 anos fez o teste para ver se era portadora. Os
resultados foram positivos.
Pinarowicz achou que seria muito
arriscado ter seus próprios filhos. Como portadora de uma condição recessiva
ligada ao cromossomo X, a chance de ter um menino com Wiskott-Aldrich é de 50%.
Mas anos depois, após conhecer seu marido, Pinarowicz aprendeu sobre uma
tecnologia poderosa que lhe permitiria ter filhos, tendo certeza de que não
transmitiria a mutação que matou seus irmãos e atormentou sua família.
A técnica é chamada de teste
genético pré-implantacional (PGT, na sigla em inglês). Ao usar PGT juntamente
com fertilização in vitro (FIV), Pinarowicz e seu marido tiveram um
filho saudável em maio de 2017.
O PGT é um método de varredura de
embriões fora do útero, para identificar anormalidades genéticas. Depois que
óvulos e espermatozóides são fertilizados fora do corpo, nos estágios iniciais
da fertilização in vitro, uma agulha fina é usada para extrair apenas
algumas células dos embriões resultantes. Essas células são testadas para
condições genéticas selecionadas, como a síndrome de Wiskott-Aldrich no caso de
Pinarowicz e seu marido. Os pais podem então escolher quais embriões eles
querem usar, e o restante do processo de fertilização in vitro continua
normalmente. (Os outros embriões são congelados, descartados ou doados para
pesquisa médica.) A tecnologia dá às famílias a capacidade de erradicar de sua
árvore genealógica doenças genéticas mortais como a fibrose cística de
Huntington ou a síndrome de Wiskott-Aldrich.
O PGT foi realizado com sucesso
pela primeira vez em 1990 e, embora ainda não seja generalizado, tornou-se cada
vez mais comum. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC, na
sigla em inglês) relataram em janeiro que o PGT foi usado em 22% dos casos de
fertilização in vitro em 2016, contra apenas 5% no ano anterior. Como
os casais norte-americanos esperam mais tempo para ter filhos, mais
provavelmente precisarão da ajuda da FIV para engravidar. O CDC informou que em
2016, pela primeira vez, havia mais mulheres entre 30 e 34 anos tendo bebês do
que mulheres com idades entre 25 e 29 anos. Acrescente-se a isso um interesse
cada vez maior em genética pessoal e um número crescente de empregadores
dispostos a cobrir os tratamentos de fertilidade dos trabalhadores: o PGT está
destinado para decolar.
O uso generalizado de PGT
representa uma nova era de planejamento familiar. Os cientistas estão
trabalhando para aperfeiçoar e melhorar a tecnologia. No futuro, esses testes
serão mais rápidos e mais acessíveis. Eles podem até mesmo permitir que os pais
testem condições mais comuns, como diabetes e até mesmo autismo. Avanços
futuros podem permitir que os pais escolham embriões com certas características
físicas, como altura e cor do cabelo. À medida que a tecnologia avança, ela
levanta questões sobre quem tem acesso a uma nova maneira de ter filhos – e
quais os resultados sobre nossa sociedade.
* * *
Apesar de o PGT existir há quase
30 anos, ele é usado principalmente para identificar a aneuploidia, a presença
de um número anormal de cromossomos. O tipo mais comum e conhecido de
aneuploidia é a síndrome de Down. Quando uma mulher envelhece, seus óvulos — e,
portanto, embriões — têm uma chance maior de aneuploidia, que também é uma
causa de aborto espontâneo.
O que é menos comum é testar
embriões para distúrbios de genes únicos, como o que Pinarowicz carrega. Até
agora, apenas uma pequena porcentagem de PGT é usada para testar essas
condições. Um dos motivos é que essas condições são bastante raras. Outra é que
os futuros pais podem não saber que o PGT está disponível para a exibição de
tais condições — algo que os especialistas dizem que pode mudar muito em breve.
“Eu acho que todo o campo da
medicina terá que se adaptar ao conceito de que temos essa outra opção, que não
é focada no tratamento de doenças, mas na prevenção em primeiro lugar”, diz Zev
Williams, chefe de endocrinologia reprodutiva e infertilidade do Centro Médico
da Universidade de Columbia.
Uma das principais razões para
uma pressão por mais uso de PGT de geneticistas e especialistas em reprodução é
que a tecnologia também poderia salvar o sistema de saúde — para não mencionar
as famílias – dos enormes custos médicos que vêm com o tratamento de doenças
genéticas raras e graves.
Considere a doença falciforme, um
distúrbio sanguíneo genético doloroso. Um estudo de 2009 descobriu que os
custos de assistência médica ao longo da vida para uma pessoa com 45 anos de
idade com anemia falciforme chegam a mais de 950 mil dólares. Outras doenças
genéticas — como a fibrose cística, uma doença freqüentemente fatal que
danifica as vias aéreas dos pulmões — podem custar centenas de milhares de
dólares para serem administradas em um único ano. Um medicamento aprovado para
um subgrupo de pacientes, chamado Orkambi e fabricado pela Vertex
Pharmaceuticals, custa 272 mil dólares por prescrição de um ano.
Estão quase prontos tratamentos
para essas doenças. Eles atacam diretamente os genes defeituosos após o
nascimento das crianças. Essas terapias gênicas são uma intervenção única
projetada para interromper, reverter ou potencialmente até mesmo curar doenças,
mas elas vêm com preços altíssimos. Uma dessas terapias que vêm sendo
desenvolvida pela Novartis para bebês e crianças jovens com atrofia muscular espinhal
— uma doença devastadora que afeta de 10 mil a 25 mil crianças e adultos nos
Estados Unidos — pode custar de 4 milhões a 5 milhões de dólares para um
tratamento único, de acordo com estimativas recentes.
Em comparação, um ciclo de
fertilização in vitro nos Estados Unidos custa de 12 mil a 15 mil
dólares antes dos medicamentos. O PGT acrescenta mais alguns milhares de
dólares. Isso pode elevar o custo para 20 mil para uma única rodada de
fertilização in vitro mais PGT, embora muitas mulheres precisem de
duas ou três rodadas para engravidar. Isso encarece, mas, como observa
Williams, “quando você compara com o custo de um tratamento vitalício para uma
criança que tem uma doença, é minúsculo”.
Mas nem toda mãe ou pai em
potencial tem acesso a fertilização in vitro e PGT. Nos Estados
Unidos, onde o sistema de saúde está fragmentado, tem sido difícil convencer as
seguradoras a pagar pela fertilização in vitro, diz David Sable,
endocrinologista reprodutivo e pioneiro do PGT, que agora é um investidor na
área. “A companhia de seguros que vendeu apólice para a mãe hoje não é
necessariamente a seguradora que terá todos os custos de cuidar do adolescente
ou adulto anos depois”, diz ele.
Alguns estados norte-americanos
exigem que as seguradoras ofereçam cobertura para fertilização in vitro,
mas na maioria dos casos os casais precisam fornecer provas de infertilidade.
No entanto, um número pequeno, mas crescente de empresas — incluindo Intel,
Starbucks, Spotify e Bank of America — oferece cobertura de tratamento de
fertilidade aos funcionários. Algumas também pegam o custo de congelar. “Isso é
pura decisão comercial”, diz Sable. “É uma maneira extremamente eficaz de
recrutar e reter funcionários”.
A maioria das companhias de
seguros não cobre a fertilização in vitro e a PGT para uma mulher saudável que,
como Pinarowicz, carrega uma doença genética potencialmente hereditária.
Pinarowicz e seu marido tiveram cinco planos de seguro diferentes ao longo dos
últimos anos — incluindo Aetna, Blue Cross Blue Shield e Cigna — e todos eles
recusaram a cobertura para fertilização in vitro e PGT. Se as
seguradoras decidirão cobrir o procedimento especificamente como um meio de
prevenir uma doença genética em um futuro bebê, ninguém sabe.
* * *
Além da possibilidade de expansão
da cobertura de fertilização in vitro, as melhorias na tecnologia de teste
de embriões também poderiam ajudar a reduzir o custo e acelerar o tempo de
retorno para o teste, o que poderia aumentar o uso de PGT. Atualmente, o PGT
envolve uma biópsia, na qual uma pequena agulha é usada para remover de três a
seis células de um embrião. As células são então enviadas para um laboratório
para análise. Esse processo é feito à mão. Às vezes, a biópsia pode danificar
os embriões, tornando-os inadequados para transplante para uma futura mãe.
Enquanto isso, os embriões
precisam ser congelados, porque normalmente leva algumas semanas para obter os
resultados do teste. Congelar embriões é caro, e nem todos os embriões
sobreviverão ao processo de congelamento e descongelamento. Embora haja um
debate considerável sobre se são preferíveis embriões frescos ou congelados,
algumas evidências mostram que, para as mulheres que produzem menos óvulos, a
transferência de novos embriões leva a melhores taxas de gravidez e nascimento em
comparação com aquelas que recebem embriões congelados.
Williams acredita que o PGT
poderia ser melhorado testando embriões no local, em vez de enviá-los para
testes. Sua equipe em Columbia publicou recentemente um estudo que usou
sequenciadores genéticos portáteis do tamanho de um telefone celular para
identificar rapidamente anormalidades genéticas em embriões. Eles
sequenciaram um total de nove amostras e descobriram que uma amostra poderia
ser analisada em 20 minutos, e cinco poderiam ser feitas em duas horas. “Com
este procedimento, o embrião pode ser testado e transferido imediatamente”, diz
Williams. Também é mais barato fazer o teste dessa maneira, o que deve diminuir
os custos para as seguradoras.
Pesquisadores de fertilidade
também estão explorando maneiras de testar embriões sem empregar uma biópsia. O
Centro de Medicina Reprodutiva do Colorado (CCRM na sigla em inglês), uma das
maiores clínicas de fertilidade nos Estados Unidos, iniciou um ensaio clínico
para uma abordagem que analisa a pequena quantidade de DNA liberada de embriões
em um laboratório, em vez das células do próprio embrião. Não é necessária
biópsia nesse caso.
Mandy Katz-Jaffe, diretora
científica do CCRM, diz que esse método pode ser mais barato que os testes
atuais e que pode melhorar as chances de uma paciente engravidar, já que menos
embriões seriam destruídos ao longo do caminho. Sua clínica estará usando a
tecnologia primeiro para rastrear a aneuploidia; se funcionar tão bem quanto os
testes tradicionais com embriões, eles serão expandidos para disrtúbios de um
único gene.
Na medicina há sempre um risco,
quando você faz um teste invasivo”, diz Katz-Jaffe. “Se pudéssemos obter o
mesmo resultado sem fazer uma biópsia, seria uma opção preferível”.
* * *
Pinarowicz, agora com 41 anos,
espera ter outro filho com fertilização in vitro. Ela quer uma garota
dessa vez. Quando começou a fertilização in vitro para ter seu
primeiro filho, passou por três recuperações de óvulos para que tivesse algumas
cópias, para garantir. Às vezes, os óvulos não fertilizam no laboratório ou os
embriões não se fixam à parede do útero quando são transferidos. Mas os
embriões femininos que ela e o marido deixaram têm uma mutação para a síndrome
de Wiskott-Aldrich, tornando-os portadores da doença — como ela. Ela acabou de
terminar sua quinta transferência de embriões e está otimista que funcionará.
“Eu queria acabar com meu
distúrbio completamente. Esse foi o meu plano quando comecei ”, diz ela. Agora,
se a mais recente transferência de embriões resultar em uma gravidez
bem-sucedida, a mutação de Wiskott-Aldrich continuará em sua linhagem familiar.
Uma filha quase certamente não desenvolveria o distúrbio, mas ela poderia
transmiti-lo a seus próprios filhos no futuro. “Isso é algo com que tenho que
me conformar”.
No futuro próximo, porém,
pacientes como Pinarowicz podem não ter que enfrentar esse dilema. Paula Amato,
endocrinologista reprodutiva da Universidade de Saúde e Ciência do Oregon, diz
que a ferramenta de edição de genes CRISPR poderia ser usada juntamente com o
PGT para corrigir embriões que abrigam mutações genéticas.
“Se for seguro, por que não
usá-lo? ”, Afirma Amato sobre a CRISPR. “Você pode aumentar o número de
embriões disponíveis, aumentar a eficiência de todo o processo e diminuir o
número de embriões a ser descartados.”
Mas o próprio sucesso de tal
processo criaria uma série de novos problemas éticos espinhosos em torno da
reprodução. A mesma tecnologia que poderia ser usada para editar genes
causadores de doenças em embriões poderia um dia ser usada para criar os
chamados bebês projetados, especialmente quando o teste embrionário avança para
incluir condições poligênicas — aquelas em que mais de um gene está envolvido
no distúrbio.
O teste genético para doenças poligênicas atualmente não é confiável nem efetivo. É um tipo emergente de teste que usa algoritmos complexos para analisar múltiplas variantes genéticas e prever – num processo conhecido como pontuação de risco –- a probabilidade de alguém de desenvolver uma determinada doença.
O teste genético para doenças poligênicas atualmente não é confiável nem efetivo. É um tipo emergente de teste que usa algoritmos complexos para analisar múltiplas variantes genéticas e prever – num processo conhecido como pontuação de risco –- a probabilidade de alguém de desenvolver uma determinada doença.
Algumas empresas já estão
desenvolvendo testes poligênicos para embriões. Uma delas, a Genomic
Prediction, está oferecendo aos pais um teste para rastrear embriões para
doenças mais comuns, como diabetes tipo 1 e 2, doenças cardiovasculares e
câncer de próstata e de mama. Este tipo de teste de embrião, no entanto, só
pode dizer o risco de que seu filho tenha uma dessas condições; não pode
oferecer uma resposta clara do tipo sim ou não, como o PGT, para doenças de um
único gene.
Nathan Treff, diretor científico
da Genomic Prediction, acredita que esses testes expandidos apresentam uma
oportunidade para os pais planejarem seus futuros filhos. “Chega ao que as
pessoas chamam de liberdade reprodutiva”, diz ele. “Ter a oportunidade de fazer
algo que prolongaria a vida do seu filho é algo em que muitas pessoas estão
interessadas.”
Os testes poligênicos representam
um grande avanço no que é possível fazer com a triagem de embriões, mas é
importante lembrar que os testes são inerentemente incertos — pelo menos por
enquanto –, o que pode acrescentar ainda mais estresse às ansiedades usuais de
ter um filho. Eles também abrem a porta para o teste de características que não
são doenças, que têm pouco ou nenhum impacto na saúde, mas podem ser vistas
como socialmente desejáveis, como altura, certas cores de cabelos e olhos e até
inteligência.
A Genomic Prediction diz que pode
testar a probabilidade de os embriões terem deficiências intelectuais, mas, por
questões éticas, não oferecerá testes de alto QI. A empresa também não oferece
testes para o que Treff chama de traços “puramente cosméticos”. “Eu não acho
que bebês projetados sejam uma grande preocupação”, acrescenta ele. “Isso é
algo que pode nos permitir reduzir a prevalência de doenças comuns, como
diabetes e câncer. Muito mais pessoas estão interessadas nisso do que estão
interessadas em que olhos de cor seus bebês terão. ”
* * *
Laura Hercher, conselheira
genética e professora de genética humana no Sarah Lawrence College, diz que o
PGT efetivamente já permite a criação de bebês projetados, porque dá aos pais
um grau sem precedentes de controle sobre os genes de seus futuros filhos.
Eliminar a doença genética não é uma coisa ruim por si só, mas apenas algumas
pessoas terão o luxo de fazê-lo, já que os custos colocam a própria fertilização in
vitro e a PGT fora do alcance da grande maioria. Hercher diz que devemos
nos preocupar menos com a possibilidade de bebês projetados do que com as
disparidades de saúde que podem surgir como resultado dessa divisão.
“Despesas impagáveis colocam até
a fertilização in vitro fora do alcance da maioria das famílias nos
EUA”, diz Hercher. “Para a maioria das pessoas, isso não é tecnologia
disponível”.
A preocupação de Hercher reside
no fato de que se a cobertura para a fertilização in vitro e PGT não
for muito ampliada, as doenças genéticas se tornarão cada vez mais o fardo dos
pobres, algo que já vimos com algumas doenças não transmissíveis, como o
diabetes tipo 2. Quando as doenças são mais comuns em certos grupos de pessoas
— como HIV / AIDS na comunidade LGBTQ e hepatite C entre usuários de drogas –,
elas tendem a se tornar socialmente estigmatizadas. Hercher diz que está mais
preocupada com esse cenário do que com a possibilidade de os pais escolherem
embriões para o que ela chama de características “triviais”, como cor de cabelo
e cor dos olhos.
Na Islândia, por exemplo, a ampla
disponibilidade de testes genéticos pré-natais fez com que quase 100% das
mulheres optassem por abortar um feto com síndrome de Down, o que levou à quase
erradicação do nascimento de bebês com a doença. Pessoas com deficiência
auditiva temem que implantes cocleares e terapias gênicas possam acabar com a
comunidade surda. “O que poderia ser mais profundo do que deixar apenas uma
parte da população optar por evitar muitas formas de doenças genéticas?”, pergunta Hercher.
Como somos cade vez mais capazes
de testar com maior precisão uma maior variedade de características em
embriões, os pais precisarão decidir quais características querem dar a seus
futuros filhos. O que antes era deixado ao acaso se tornará uma escolha ativa —
e, portanto, uma responsabilidade.
Pinarowicz diz que se sentiu
culpada, por vezes, por escolher passar pela última transferência de embriões.
Ela se pergunta se deve estar trazendo outra pessoa para o mundo que será
portadora da doença. “A maioria dos pais não sabe que eles estão fazendo essa
escolha”, diz ela.
É isso que o PGT fornece — uma
escolha informada. Mas com mais opções disponíveis para projetar os genes de
nossos filhos, os pais serão confrontados com decisões que as gerações
anteriores nunca tiveram que considerar. E isso tem ramificações importantes
para as famílias futuras e para a sociedade como um todo.
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